Transcripción de informes de autopsias

Como señala esta pintura de 1632, las autopsias se han realizado durante cientos de años.

Rembrandt, foto del PD, vía WikiMedia Commons

Autopsia y transcripción médica

Cada especialidad en medicina tiene su propio conjunto "habitual" de palabras de vocabulario, aunque puede haber bastante superposición entre las especialidades. Por ejemplo, uno esperaría encontrar al menos parte de la terminología de la cardiología en la medicina pulmonar simplemente porque muy a menudo hay un entrelazamiento de la mecánica del cuerpo en ambos sistemas. También puede haber algún cruce entre estos dos sistemas corporales cuando se hace referencia al corazón y las condiciones que afectan a este órgano.

La autopsia es una especialidad de la medicina clínica en la que la MT sin experiencia puede encontrar algunos obstáculos. Si bien la terminología de esta especialidad se puede encontrar en las secciones de patología de algunos diccionarios médicos, la terminología puede resultar muy difícil cuando se intenta aprender la "jerga" de la autopsia.

Este autor, como instructor en línea de terminología médica, ha encontrado muy frustrante dirigir a los estudiantes hacia recursos confiables específicamente para la transcripción de informes de autopsias. Algunos servicios de transcripción ofrecen pasantías en esta especialidad de la medicina que es altamente técnica y considerada material de nivel 2 por la mayoría.

Comprender los propósitos de la autopsia y el lenguaje de la medicina que la rodea ayuda en gran medida a preparar a los estudiantes y a los MT para la transcripción de informes. Contrariamente a las concepciones de la mayoría de la gente, no todas las autopsias son iguales.

Tipos de autopsia

Básicamente, existen dos tipos diferentes de autopsias, aunque cada una puede realizarse de forma abreviada o extensiva. Los dos tipos difieren porque las circunstancias que rodean la muerte son diferentes.

Autopsia clínica. Este es el tipo de autopsia que se realiza cuando alguien muere en un hospital y se cuestiona la causa de la muerte. Por ejemplo, un paciente que aparentemente estaba bien y recuperándose después de la cirugía, pero de repente tiene un paro cardíaco y muere. El resultado es "probablemente" una embolia pulmonar, pero es necesario realizar una autopsia para confirmarlo.

Autopsia forense. Este es el tipo de autopsia que se practica a una persona no identificada que se encuentra muerta en el bosque, una persona identificada que se encuentra tres días después de su muerte en su casa, o el tipo de autopsia que se practica a una víctima apuñalada o disparada. Los detalles de la autopsia suelen ser muy completos y también pueden incluir pruebas traídas con el cuerpo, como efectos personales o cosas encontradas en la escena del crimen. Las pruebas y la forma de la muerte pueden utilizarse como fundamento en casos penales y deben documentarse minuciosamente.

Lo que nos dicen las autopsias

En los términos más simples, las autopsias nos brindan la siguiente información:

¿Qué ? Que mató a la persona
Cuando. ¿Cuándo murió la persona, hoy o la semana pasada?
Por qué. ¿Hubo lesiones o afecciones contribuyentes?

La forma de muerte también es de gran importancia y siempre es una de las siguientes:

Natural
Accidental
Homicidio
Suicidio
Indeterminado

Este lienzo al óleo de 1890 retrata la autopsia.

E. Simonet, PD-Art, a través de Wikimedia Commons

Anatomía de un informe de autopsia

La mayoría de los informes de autopsias actuales siguen un formato. Este formato puede variar según la institución, pero en su mayoría contienen relativamente la misma recopilación básica de información.

También debe tenerse en cuenta aquí que los médicos forenses pueden realizar autopsias (y generalmente lo hacen), pero los médicos forenses también pueden realizarlas. A diferencia de los médicos forenses (que suelen ser médicos con experiencia en patología forense), los médicos forenses pueden ser el mecánico de la gasolinera local en un área rural con experiencia médica pero no un médico. La mayoría de los médicos forenses son médicos, pero en algunos casos, las autopsias se relegan a alguien que tiene otro trabajo de tiempo completo. Sus informes, por supuesto, probablemente serían menos técnicos que los de un médico forense en la ciudad de Nueva York.

Componentes básicos del informe de la autopsia (la mayoría formará parte de cada informe):

Hoja de cara de la autopsia. Información general como la causa de la muerte.
Resumen histórico. Detalles de lo que ocurrió antes de la muerte de la persona.
Tipo de examen, fecha, hora, lugar, asistentes y asistentes. Detalles del examen.
Presentación, indumentaria, efectos personales, elementos asociados. Cómo llegó el cuerpo.
Evidencia de intervención médica. Intubación, desfibrilación, cardioversión, etc.
Cambios post mortem. Rigor mortis, livor mortis, putrefacción, etc.
Estudios de imágenes post mortem. CT o MRI para determinar si es necesaria una autopsia.
Identificación. Cicatrices, tatuajes, cicatrices quirúrgicas, altura, peso, etc.
Evidencia de lesión. Heridas de bala, heridas de arma blanca, huesos rotos, etc.
Examen externo. Estado del cuerpo (que afecta a los arreglos funerarios).
Examen interno. Inspección de órganos en busca de signos de enfermedad, trauma, etc.
Listado de casetes de histología y descripciones microscópicas. Muestras tomadas y registradas.
Resultados de Toxicología, Laboratorio y Procedimientos Auxiliares. Los laboratorios se ejecutan para determinar los resultados
Diagnósticos patológicos. Diagnósticos organizados por sistema anatómico.
Resumen y comentarios. Correlaciona todo lo anterior y determina la causa de muerte.
Declaración de causa de muerte. Incluye hallazgos de la hoja frontal y determina la causa principal.

Encabezados de segundo nivel del examen externo

Algunos informes se desglosarán por títulos que se indican a continuación para definir con mayor claridad los resultados de un examen externo. Por lo general, son más comunes en las autopsias forenses.

General: decoloración, olor, hidratación, hábito corporal y distribución del cabello
Cabeza: hallazgos en cuero cabelludo, frente, cavidad nasal, boca, etc.
Cuello: masas, cicatrices, abrasiones, contusiones, marcas como ligaduras
Torso: pechos, genitales, regiones inguinales, torso por delante y por detrás, glúteos
Extremidades superiores: codos, muñecas, antebrazos, dedos, manos
Extremidades inferiores: muslos, rodillas, piernas, tobillos, pies y dedos de los pies
Evidencia de lesión: detalle de lesiones externas o ausencia de lesión
Resumen: hallazgos generales del examen externo

Encabezados de segundo nivel de examen interno

Del mismo modo, a veces en autopsias más completas, el examen interno se dividirá en títulos para anotar más fácilmente los hallazgos de manera organizativa.

Torso: describe los órganos / tejidos pélvicos, abdominales y torácicos (ver más abajo)
Cabeza: describe el cerebro, la duramadre, el cuero cabelludo, el cráneo, etc.
Cuello y faringe : describe los vasos del cuello, la lengua, la faringe, etc.
Columna y médula espinal: describe la médula y la columna vertebral si es necesario.
Disección adicional: describiendo áreas específicas como una placenta o un músculo.

Debido al gran tamaño / categoría del torso, puede haber los llamados títulos de tercer nivel solo para el torso, como:

Método de evisceración / disección: cómo se extrajeron los órganos.
Pared torácica, paredes del abdomen y cavidades: costillas, cavidad peritoneal, etc.
Peso de los órganos: cuánto pesa cada órgano en gramos.
Sistema cardiovascular: descripción de corazón y vasos.
Sistema respiratorio: descripción de pulmones, diafragmas, etc.
Sistema digestivo: descripción desde el estómago hasta el ano.
Sistema hepatobiliar: descripción de órganos como hígado, vesícula biliar, etc.
Sistema reticuloendotelial: descripción de los ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, etc.
Sistema urogenital: descripción de vejiga, riñones, órganos reproductores, etc.
Sistema endocrino: descripción de tiroides, paratiroides, glándulas suprarrenales, etc.

Importancia del informe de autopsia

Por cualquier razón que se considere necesaria una autopsia, el informe de la autopsia es un dato vital y final en la vida de una persona. Las autopsias se pueden realizar por muchas razones y, aunque la mayoría de los MT encuentran la transcripción de los informes de autopsias bastante deprimente, este informe de registro médico en particular cumple una función muy vital en la comunidad médica actual.

Considere estos puntos:

Las autopsias no se realizan a todos los que mueren en un hospital: la razón resumida dicta.
Una autopsia puede dar un cierre a una familia cuando alguien muere repentinamente.
Las autopsias forenses pueden determinar muchos factores: suicidio versus homicidio.
Las afecciones médicas o las lesiones a menudo se desconocen, pero se descubren mediante una autopsia.
La investigación médica se beneficia directamente de una autopsia.

Lo que los MT deben saber sobre los informes de autopsia

Además del formato detallado como se indicó anteriormente, un transcriptor médico debe tener en cuenta estos elementos necesarios al escribir informes de autopsia:

Se necesitan sólidos conocimientos o capacidad de investigación en anatomía y fisiología.
Los recursos de terminología de la medicina patológica son imprescindibles.
Los informes de muestra de la autopsia son de gran ayuda para comprender los términos.
El conocimiento de toxicología y / o términos de laboratorio es muy útil.
Asimismo, el conocimiento de la terminología radiológica es una gran ventaja.

Al principio, especialmente cuando acaba de salir de la escuela, un MT puede sentirse abrumado al escribir informes de autopsia. Nuevamente, debe tenerse en cuenta que la transcripción de autopsias es considerada por la mayoría de los criterios de Nivel 2 (según lo determinado por AHDI - Association for Healthcare Documentation Integrity), lo que significa que este es un material más sofisticado y fuera del ámbito habitual del MT novato.

Dicho esto, con diligencia y recursos y muestras adecuados, la mayoría de los MT pueden asimilar este lenguaje especializado de la medicina. Sin embargo, requiere mucha investigación y exposición constante para convertirse en experto en esta rama particular de la transcripción médica.

Es muy útil para los MT encontrar recursos terminológicos fiables y creíbles. Otro complemento del aprendizaje es ver videos y presentaciones de fuentes confiables.

En cualquier tipo de situación de transcripción médica, la regla estándar es seguir aprendiendo, seguir pensando y, sobre todo, seguir investigando y será más fácil a medida que pase el tiempo. Especialmente en un campo tan técnico como la especialidad de autopsia, se necesitan mucho MT que estén calificados.

Autopsia virtual

Mire el video a continuación para ver cómo las imágenes pueden ayudar en el proceso de autopsia.