Análisis de la causa raíz y 5 porqués: herramientas Six Sigma para el éxito empresarial

El análisis de la causa raíz ahorra tiempo y dinero

Los problemas tienen una forma desagradable de volver a perseguirte. Crees que los resuelven y, ¡uy! aparecen de nuevo. Los problemas en los negocios son como el acné en la cara de un adolescente, supongo, o los dientes de león en un jardín.

Pero si excavas hasta el fondo y arrancas una raíz de diente de león y todo, no volverá a crecer. Entonces, si podemos encontrar la raíz profunda de un problema, podemos resolverlo de una vez por todas. Y, por lo general, las soluciones más profundas cuestan menos que los remedios más costosos que hemos probado.

Por lo tanto, el primer paso para crear soluciones permanentes y económicas es encontrar la causa profunda o la raíz del problema. Y los cinco porqués, preguntando por qué. cinco veces, ¡es la forma más fácil de hacerlo!

Qué puede hacer el análisis de causa raíz

El análisis de la causa raíz puede resolver los problemas más misteriosos y difíciles. Si no sabemos por qué ocurre un problema, utilizamos el análisis de la causa raíz para resolver el misterio. Si pensamos que hemos solucionado un problema y vuelve a aparecer, es un problema complicado. Utilizamos el análisis de la causa raíz para descubrir la causa real y más profunda (raíz), y nos ocupamos de eso. Luego, el problema se despega y no vuelve.

El análisis de la causa raíz funciona en dos direcciones

El análisis de la causa raíz se puede utilizar de dos formas diferentes. En ingeniería, se utiliza para llegar a la raíz de un problema en particular. Conociendo la causa raíz, podemos eliminar la fuente de los defectos de una vez y de forma permanente. Por lo general, esta también es la solución de menor costo. Evitar que un problema ocurra es generalmente menos costoso que dejar que ocurra y luego tratarlo después del hecho.

El análisis de la causa raíz también se puede utilizar a nivel de gestión para eliminar un problema y también prevenir muchos otros problemas de naturaleza similar. Nuestro estudio de caso mostrará cómo utilizar un análisis de causa raíz en ambos sentidos.

Cuando utilizamos un análisis de la causa raíz para eliminar un problema y también eliminar muchos problemas similares, vemos una gran mejora en la calidad y el valor a un costo muy bajo. Pero, como verá, muchas empresas no están dispuestas a utilizar el análisis de la causa raíz a nivel de gestión.

Fuego de coche

¡No es lo que quiere que suceda en su línea de montaje!

David Shankbone (CC BY), a través de Flickr

Términos clave

Una buena ingeniería requiere un uso muy preciso del lenguaje. Incluso palabras cotidianas como "por qué", "defecto" y "error" reciben significados precisos. Estos son los términos que debe conocer.

Problema: algo va mal que crea productos malos, retrasos o desperdicios, lo que nos cuesta dinero.

Proceso: una serie de pasos del trabajo, como ocurre en una línea de montaje o al procesar un reclamo de seguro.

Producto, resultado, salida, entregable: el resultado de un proceso o un paso en un proceso. A menudo, la salida de un proceso es la entrada al siguiente proceso. Y el resultado final es el producto para el cliente.

Defecto: Cualidad de un producto que no funciona, que no cumple con los requisitos o especificaciones del cliente.

Error: una falla en un proceso que conduce o puede conducir a un defecto.

Variabilidad o variación: una diferencia en el proceso o resultado que puede o no ser un error y puede o no conducir a un defecto. Si no es un error y no conduce a un defecto, entonces es una variación aceptable.

Ingeniería: El trabajo técnico de definir y medir procesos para crear productos.

Ingeniería de calidad: el trabajo técnico de prevenir, eliminar o reducir errores a un nivel aceptable, de modo que los productos resultantes tengan cero defectos o tengan una tasa de defectos aceptablemente baja.

Causa (de un error): una diferencia en el proceso que conduce a una diferencia significativa, que conduce a un defecto.

Por qué: ¿Qué diferencia (en proceso) condujo a una diferencia significativa (un error) que condujo a un defecto?

Los cinco porqués: un método para el análisis de la causa raíz

El análisis de la causa raíz comienza con la observación de un defecto, es decir, el resultado fallido de un proceso. Entonces comenzamos a buscar el error, es decir, el paso del proceso realizado de tal manera que produce un defecto.

La clave es que los resultados defectuosos son diferentes de los resultados donde funciona el producto. Entonces, la pregunta "¿por qué?" realmente significa, precisamente, "¿Cuál es la diferencia en el proceso que conduce a una diferencia en el resultado?" O, "¿Qué error en el proceso conduce a un resultado defectuoso?"

Al examinar un proceso, observamos las entradas, el proceso de trabajo, los resultados, las herramientas, las técnicas, los recursos y el entorno de trabajo. Sabemos que, algunas veces, tenemos una salida defectuosa. En esas ocasiones, debe haber alguna diferencia en el proceso de trabajo, o los insumos, o las técnicas que se utilizan, o las herramientas, recursos o ambiente de trabajo. Una vez que tenemos una diferencia que se correlaciona con la producción del defecto, tenemos una posible causa. Pero, ¿por qué ocurrió ese error? Para averiguarlo, preguntamos "¿por qué?" nuevamente, repitiendo el proceso. En algún momento, llegamos a un factor simple y obvio que se puede administrar y cambiar fácilmente. Eso suele ocurrir en el punto en el que preguntamos "¿por qué?" cinco veces. A veces necesitamos menos de cinco repeticiones de la pregunta "¿por qué?" Muy raramente, necesitamos más.Por eso llamamos a la técnica de la investigación repetida de las causas Los Cinco Por qué.

Nuestro caso de estudio: Cars on Fire

Un colega mío e ingeniero de calidad, Jim Sorensen, fue convocado para un proyecto de ingeniería especial que ilustra el análisis de la causa raíz. Había un problema inusual en una línea de ensamblaje de automóviles: al azar, los autos se incendiaban. En cierta etapa, algunos de los autos, los que reciben una capa transparente, son conducidos a un horno para calentar y fusionar la capa de pintura en la carrocería del auto. La cocción se realiza en un horno de pintura con radiación infrarroja y tarda unos ocho minutos. Había tres hornos idénticos trabajando uno al lado del otro. Algunos de los coches estallaron en llamas en cada horno. Pero el patrón parecía completamente aleatorio: algunos autos se quemaron en cada horno, y nadie pudo ver qué hacía que esos autos fueran diferentes de los demás autos que ingresaban al horno, ni pudieron encontrar una diferencia en la forma en que funcionaba el horno.

Jim fue llamado para encontrar el problema y proponer una solución.

Jim pasó tres semanas sentado en un taburete, viendo cómo los autos entraban al horno. A partir de esto, confirmó lo que otros habían visto: no había nada diferente en el horno, o visible en el auto, que explicara por qué algunos autos se incendiaron y la mayoría no. La única pista fue que todos los incendios comenzaron en el mismo lugar, debajo del capó, en el motor.

Jim comenzó a indagar más profundamente. Siguió el proceso de la línea de montaje hacia atrás.

Una de las estaciones hizo el trabajo de ensamblar las capas de la campana. La capa interior o inferior de la capucha estaba en su lugar. Un trabajador colocó una manta térmica encima de la capucha. Luego, la parte superior de la capucha se abrochó sobre la manta térmica. Jim notó que una de cada diez mantas tenía una gran X naranja. ¿Se preguntó por qué?

Estas mantas térmicas fueron diseñadas para irradiar el calor del motor hacia el aire y también para reflejar el calor de la luz solar lejos del motor. Así que solo funcionaron bien si se instalaron con el lado correcto hacia arriba.

Jim rastreó las mantas hasta el muelle de carga de donde venían del subcontratista que las fabricó. Los encontró en cajas, con una nota: "Cada décima manta puesta al revés para fines de conteo". La parte posterior de cada manta estaba pintada con una gran X naranja que decía "Este lado hacia abajo". Pero una de cada diez mantas estaba al revés. Y fue por eso que Jim vio una gran X naranja en la manta térmica debajo del capó. Las cosas empezaron a tener sentido. Una manta térmica invertida enfocaría el calor del horno hacia abajo, hacia el motor. Con más calor, el motor podría incendiarse.

Jim rastreó las mantas hasta el subcontratista. Descubrió que el subcontratista estaba entregando las mantas según las especificaciones: no había nada en el contrato que dijera que las mantas debían colocarse del lado derecho hacia arriba, solo que la parte inferior debía tener una gran X naranja, lo que hizo.

Entonces, aquí están los cinco por qué en el proceso de Jim:

• ¿Por qué se incendian estos coches y otros no? Respuesta: no es visible en el horno donde ocurre el proceso.
• ¿Por qué no es visible? Debe estar debajo del capó.
• ¿Por que hay un problema? ¿Qué hay debajo del capó y en qué se diferencia? Hay una manta térmica que está boca abajo aproximadamente una vez de cada diez. Esto concentra el calor del horno en el motor, provocando a veces un incendio.
• ¿Por qué se instala la manta al revés? ¿Porque llega al revés del fabricante?
• ¿Por qué el instalador no lo pone boca arriba? Nadie le dijo que la manta debía colocarse con la gran X naranja hacia abajo.

Esto lleva a una solución bastante obvia: dígale al instalador de la manta que se asegure de que el lado de la manta con la gran X naranja esté hacia abajo, en la parte inferior del capó, hacia el motor.

Preguntar el "por qué" correcto

"Por qué" puede parecer una palabra simple, pero no lo es.

Hay muchas formas de preguntar "¿por qué?" que no dan una respuesta útil.

• "¿Por qué yo?" es el pensamiento de la víctima.
• "¿Por qué Dios permite que esto suceda?" se trata de justicia y en el campo de la religión, pero no forma parte de la ingeniería.
• "¿Por qué las cosas siempre salen mal?" es demasiado vago y general para ser útil.
• "¿Por qué estoy haciendo esto?" puede ser una pregunta útil si significa: "¿Cómo me beneficia esto a mí oa mis clientes?" Pero eso es parte de la gestión ejecutiva, no de la gestión de la calidad.

El "por qué" en la gestión de la calidad es muy específico. Qué variación en el proceso marcó "una diferencia que marcó la diferencia" (Gregory Bateson, su definición de información). ¿Qué variación en el proceso produjo un resultado que condujo a un defecto? Si podemos responder a esta pregunta, podemos cambiar el proceso, evitar el error y eliminar el defecto.

En realidad, la solución no es tan fácil como parece. No basta con decirle al instalador. El Procedimiento operativo estándar escrito para ese trabajo debe reescribirse. De lo contrario, el problema se repetirá si un nuevo empleado asume ese trabajo en particular.

También hay otra solución. Podríamos volver a redactar el contrato con el subcontratista de las mantas, exigiéndole que entregue todas las mantas al derecho. Tendría que idear un método de conteo diferente, pero ese es su problema.

De hecho, probablemente sería mejor implementar ambas soluciones. Esto hace todo lo que podemos hacer para reducir las posibilidades de que el problema vuelva a ocurrir. Y problemas como este tienden a volver y perseguirnos.

El misterio que permanece

Si la manta invertida fuera la única causa de los incendios, entonces un automóvil de cada diez se habría incendiado. Pero eso no sucedió. Por qué no?

La respuesta resultó ser que el aumento de calor de la manta invertida calentó el motor. Pero solo lo calentó lo suficiente como para causar un incendio si también estaba presente alguna otra diferencia.

Una mirada más profunda mostró que, en la parte superior del motor, hay un mazo de cables, un conjunto de cables eléctricos que sirven para diferentes funciones del automóvil. Dependiendo de las diferentes características añadidas, se utilizaron diferentes arneses. Solo el arnés que iba justo encima del motor, más cercano al capó, estaba en peligro de incendiarse. Y algunos de esos arneses solo tenían problemas de fusión de cables, no un incendio visible. De hecho, el fabricante buscó esos autos y reemplazó el cableado antes de que se vendieran.

Entonces, los únicos autos que se incendiaron tenían:

• Una capa transparente (para que entraran al horno)
• Un mazo de cables en particular (con cables cerca del capó que podrían incendiarse)
• Una manta térmica invertida invisible sellada dentro de la capucha

El mazo de cables y la capa transparente eran opciones estándar. Solo la manta térmica al revés era un defecto. Por lo tanto, evitar ese único error, la instalación al revés de la manta térmica, evitó que los automóviles se incendiaran o se derritieran los cables.

Líneas de montaje a lo largo de los años

Un diorama de la línea de montaje del Modelo T. Los automóviles Ford modelo T se fabricaron entre 1908 y 1927 y, hasta donde yo sé, no tuvieron incendios de automóviles.

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El final de nuestra historia

Jim llevó los resultados de su análisis al gerente de operaciones que lo había contratado. El gerente de operaciones dijo: "¿Quién tiene la culpa?"

La respuesta fue bastante clara, aunque Jim no la dijo. La respuesta fue: "Su culpa, señor". Solo el Gerente de Operaciones puede saber lo suficiente sobre el flujo de todas las operaciones para asegurarse de que la salida de un proceso sea una entrada correcta para el siguiente.

Tenga en cuenta que el gerente hizo la pregunta incorrecta. No preguntó: "¿Por qué?" Preguntó “¿Quién? ¿De quién es la culpa?

Ahora, emprenderemos un viaje imaginario. ¿Y si el gerente hubiera hecho la pregunta correcta: por qué ocurren problemas como este en mi fábrica? Eso iniciaría un análisis de la causa raíz de la gestión.

Los cinco por qué de la administración

Aquí vamos:

• ¿Por qué se produjeron incendios aleatorios sin una causa discernible? Porque no conocíamos los detalles de nuestro propio proceso.
• ¿Por qué no conocíamos los detalles de nuestro propio proceso? Porque los trabajos no se definieron con suficiente precisión, y los trabajadores no se empoderaron al saber por qué estaban haciendo lo que estaban haciendo y no decirles correctamente cómo hacerlo.
• ¿Por qué sucedió eso? Porque hicimos suposiciones, en lugar de documentar cuidadosamente los procedimientos a nivel de ingeniería de una manera clara y consciente.
• ¿Por qué hicimos suposiciones? Porque estamos operando en un entorno de culpa, donde la persona de mayor rango pregunta: "¿De quién es la culpa?"
• ¿Por qué el gerente senior piensa en términos de culpa? Porque la cultura corporativa se centra en la culpa y no en la comprensión genuina. Con una comprensión genuina como objetivo, podríamos cooperar como equipo. Cada trabajador podría saber cómo se supone que debe hacerse el trabajo y asegurarse de hacerlo bien. Tendríamos procesos transparentes y veríamos por qué los defectos ocurren con mucha más facilidad. Estaríamos facultados para plantear preguntas sobre la variabilidad en el proceso desde el principio, en lugar de simplemente hacer nuestro trabajo de manera mecánica.

A nivel gerencial, los 5 Por qué demuestran consistentemente que los procesos repetibles y bien definidos son el comienzo de operaciones efectivas que brindan resultados de alta calidad a bajo costo.

Llevamos esto más allá trabajando en equipo para crear una mejora continua. Ya sea que veamos esto como la implementación de Six Sigma en toda la organización o el crecimiento en capacidad a través del Modelo de madurez de capacidad (CMM), de cualquier manera, estamos mejorando las operaciones al integrar la sabiduría de lo que originalmente se llamó Gestión de la calidad total (TQM) en nuestra gestión de operaciones..

¿Conocías los cinco porqués?