Tabla de contenido:
- ¡Pero mi reclamo de compensación para trabajadores está cerrado!
- Llegar a ninguna parte rápido
- Comprensión de las leyes de compensación de trabajadores de Texas
- Entendiendo Medicare versus Compensación Laboral
- ¡¿Que se supone que haga?!
- Culpa equivocada
- Cómo enviar facturas no relacionadas con el registro de accidentes de MSP abierto
- ¿Qué pasa con otros estados?
- Cosas que los proveedores de Texas deben evitar
- La lucha por los beneficiarios de Medicare
- Una historia de mi experiencia
¡Pero mi reclamo de compensación para trabajadores está cerrado!
Recibo varias llamadas al día de personas que tienen el mismo problema. Están inscritos en Medicare y están tratando de recibir tratamiento en el consultorio del médico, someterse a una cirugía o obtener la aprobación para servicios como el hospicio. De la nada se les dice una declaración impactante:
Llegar a ninguna parte rápido
Llaman a Medicare: Medicare confirma que tienen un reclamo de compensación para trabajadores abierto en su expediente. Luego se les dice que deben llamar a la compañía de seguros y pedirles que envíen por fax la prueba de la fecha de cierre del reclamo.
En todos los estados, excepto Texas, esto generalmente se puede hacer. Sin embargo, en Texas, en la mayoría de los casos no puede.
Comprensión de las leyes de compensación de trabajadores de Texas
- El Código Laboral de Texas 408.055 (b) y 408.021 (d) prohíbe la liquidación de beneficios médicos para reclamos de compensación para trabajadores.
- La Ley de Compensación para Trabajadores de Texas permite a los empleados lesionados recibir toda la atención médica razonablemente relacionada con la lesión indemnizable, y estos beneficios no pueden estar limitados o terminados por un acuerdo o acuerdo.
Entendiendo Medicare versus Compensación Laboral
Informes obligatorios de la Sección 111: Medicare requiere que las compañías de seguros de compensación para trabajadores informen las reclamaciones de compensación para trabajadores que cumplan con los siguientes criterios:
Independientemente de la fecha inicial de la lesión, todos los reclamos de compensación para trabajadores que estén activos (abiertos) en cualquier momento después del 1/1/2010 que tengan CUALQUIERA de los siguientes:
- Más de $ 750 en total de beneficios médicos pagados.
- CUALQUIER pago / reembolso realizado al reclamante.
- Más de 7 días de tiempo perdido.
¡¿Que se supone que haga?!
La pregunta siempre es: "Si no puedo cerrar mi reclamo, ¿cómo se supone que voy a recibir tratamiento?" Este ha sido un debate continuo para la innumerable cantidad de personas que experimentan este problema y los abogados y empleadores que intentan ayudarlos.
Casi todo el mundo pone la responsabilidad en Medicare, asumiendo que tienen un problema que debe corregirse. Esto se mostró el 31 de julio de 2014 cuando el Comisionado de la División de Compensación para Trabajadores del Departamento de Seguros de Texas, Rod Bordelon, escribió una carta al Administrador de CMS, junto con la Delegación del Congreso del Estado de Texas.
La carta suplicaba a CMS, pidiéndoles una solución a las negaciones, pero desafortunadamente las negaciones y la frustración continuaron.
Culpa equivocada
Después de varios años de batallar con Medicare, descubrí algo que se pasa por alto. La culpa no es de Medicare, sino de los proveedores.
Medicare tiene requisitos de facturación muy específicos que todos los proveedores deben cumplir al enviar facturas para reembolso. Estos se describen en el Manual de facturación de Medicare.
| COBERTURA | QUIEN PAGA | TRATAMIENTO RENDIDO | REQUISITO |
|---|---|---|---|
|
SEGURO MÉDICO DEL ESTADO |
Seguro médico del estado |
No relacionado con el trabajo |
Ninguna |
|
COMPETENCIA DE TRABAJADORES |
Compensación de trabajadores |
Tratamiento de una lesión laboral |
Debe estar relacionado con la lesión de WC |
|
AMBOS |
Seguro médico del estado |
No relacionado con el trabajo |
Debe identificar los servicios que no están relacionados con el registro MSP abierto |
|
AMBOS |
Compensación de trabajadores |
Tratamiento de una lesión laboral |
Ninguna |
Cómo enviar facturas no relacionadas con el registro de accidentes de MSP abierto
- En el campo Comentarios, indique: "Servicios no relacionados con el historial de accidentes activo de MSP 15 (compensación de trabajadores) ".
- No informe el Código de ocurrencia 04 o los códigos de diagnóstico relacionados con WC en la reclamación. (Es posible que deba comunicarse con la aseguradora de compensación para trabajadores para verificar los códigos de diagnóstico de lesiones compensables y asegurarse de que no los esté utilizando en su reclamo).
¿Qué pasa con otros estados?
Cada estado tiene sus propias leyes con respecto a cuándo se pueden cerrar las reclamaciones de compensación para trabajadores. Sin embargo, independientemente del estado, si se trata de un problema similar, estas pautas de facturación no son específicas de Texas. Se pueden utilizar en cualquier caso en el que el registro MSP todavía esté activo.
Si maneja otros tipos de seguros:
- Debe cambiar el número de MSP en el Paso 1 de manera apropiada.
- Se aplicaría un código de ocurrencia diferente en el Paso 2.
Cosas que los proveedores de Texas deben evitar
- Decirle al beneficiario que se comunique con Medicare y cierre su reclamo antes de que se pueda brindar el tratamiento.
- Hacer que los beneficiarios sean finalmente responsables, incluso convertirlos en cobros por cargos denegados por Medicare.
- Negarse a presentar una apelación siguiendo las pautas de facturación de Medicare.
La lucha por los beneficiarios de Medicare
La buena noticia es que, si tiene este problema, no es responsable de los cargos. Sin embargo, puede resultar difícil conseguir que algunos proveedores corrijan su facturación. En mi experiencia, puedo decirle que llamar a Medicare no resolverá su problema. La facturación debe abordarse con cada proveedor / centro con el que trate.
Una historia de mi experiencia
Hace varios años, me llamó una familia que tenía este problema con su madre. Estaba muy enferma de cáncer y estaba tratando de ingresar al hospicio. Anteriormente, era una trabajadora de servicios de alimentos que se había cortado el dedo mientras estaba en el trabajo. No había recibido tratamiento por la lesión en más de 10 años. El centro de hospicio no entendía las leyes de Texas y cómo facturar a Medicare en esta situación, por lo que le negaron la entrada. Murió en una cantidad innecesaria de dolor y nunca se le permitió ingresar al hospicio. La familia quedó devastada.
Este problema afecta en gran medida la vida de los beneficiarios de Medicare y, a menudo, sus familias. No puedo comenzar a estimar la cantidad de personas con las que he hablado y asistido a lo largo de los años que estaban en esta situación.
© 2019 Sara Magee